Dossier médical
Pour une personne majeure
Contenu
Résultats d'examen Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre Feuilles de surveillance Correspondances entre professionnels de santé.
Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
A savoir
Personnes ayant accès au dossier
Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier. Il s'agit :
du patient lui-même, de son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne souscuratelle peut consulter elle-même son dossier),de son médecin si le patient l'a choisi comme intermédiaire.
La demande doit être adressée au responsable de l'établissement. L'identité du demandeur est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.
Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, le dossier médical peut être consulté par :
l'époux ou épouse, l'enfant ou les enfants, son concubin ou son partenaire de Pacs.
Lors de sa demande écrite envoyée à l'établissement de santé, la personne doit justifier sa demande en expliquant que les informations peuvent être notamment :
nécessaires pour connaître les causes de la mort ou défendre la mémoire du défunt ou faire valoir un droit.
Le refus de la demande doit être justifié, mais il n'empêche pas la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.
Demande de consultation
Destinataires de la demande
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné :
directement au professionnel libéral (par exemple, le dentiste pour un dossier dentaire) ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Il faut formuler sa demande par courrier.
Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.
Le destinataire de la demande vérifie le statut du demandeur, à savoir son identité et son droit à bénéficier d'un accès au dossier.
Consultation
Le patient majeur peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. Ces documents sont communiqués au patient :
au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé (pour lui laisser le temps d'être sûr de sa décision).
Ce délai est porté à 2 mois lorsque :
les informations médicales datent de plus de 5 ans ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.
La personne protégée reçoit elle-même l'information et consent seule aux actes médicaux. Le .
Le curateur n'a pas le droit d'accéder au dossier médical de la personne sous curatelle sauf si la personne protégée sous curatelle lui délivre un mandat spécifique en ce sens.
Le tuteur qui assiste le patient faisant l'objet d'une mesure de protection juridique peut avoir .
Ces documents sont communiqués à la personne en charge de l'exercice de la mesure :
au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé (pour lui laisser le temps d'être sûr de sa décision).
Ce délai est porté à 2 mois lorsque :
les informations médicales datent de plus de 5 ans ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.
Coût
La consultation sur place est gratuite.
Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent pas dépasser le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.
Modes de consultation
La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.
Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.
Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.
Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.
Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
Présence d'une tierce personne
Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.
La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.
Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.
En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :
8 jours pour un dossier récent, 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement
Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.
Recours en cas de refus de consultation
Il faut saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada) s'il s'agit :
d'un établissement public (un hôpital public par exemple) ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier (clinique sans but lucratif par exemple).
Où s'adresser :
Pour s'informer ou demander l'accès d'un document administratif en cas de refus explicite de l'administration ou si elle n'a pas répondu pendant plus d'un mois à une demande de communication.:
Par téléphone:
+33 (0)1 42 75 79 99
Par courrier:
TSA 20730 75334 PARIS CEDEX 07
Par mail:
cada@cada.fr
Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.
Il faut saisir la Cada dans un délai de 2 mois suivant le refus ou l'absence de réponse.
La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis. Si cet avis n'est pas suivi par l'établissement (maintien du refus), il est possible de former un recours pour excès de pouvoir devant .
Il faut saisir la commission interne de l'établissement. En l'absence de réponse positive, il faut saisir la direction générale de l'offre de soins (DGOS) au ministère en charge de la santé.
Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier à la lettre de recours.
Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.
Les ordres professionnels, tels que l'ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.
Où s'adresser :
Où s'adresser :
Il est aussi possible de du lieu de résidence du cabinet du praticien.
Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil) qui interviendra auprès de lui.
Où s'adresser :
Par courrier:
3 Place de Fontenoy TSA 80715 75334 Paris cedex 07 La CNIL ne reçoit pas le public et n'assure aucun renseignement sur place.
Par téléphone: +33 1 53 73 22 22
Par courriel:
Délai de conservation
La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.
Attention
D'autres délais sont applicables dans les cas suivants :
Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès. La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.
En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé suite à leurs interventions au sein de l'établissement.
Quand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.
Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.
Pour un enfant mineur
Contenu
Résultats d'examen Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre Feuilles de surveillance Correspondances entre professionnels de santé.
Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
A savoir
Accès au dossier
Le dossier médical d'un mineur peut être consulté par :
le mineur lui-même, l'intermédiaire d'un médecin désigné par le mineur ou son représentant légal.
Si le mineur reçoit des soins à l'insu de ses parents, il peut s'opposer à ce que le médecin transmette son dossier. Le médecin, la sage-femme ou l'infirmier doivent encourager le mineur à communiquer ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.
Sauf volonté contraire exprimée par le mineur, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit d'accès à la totalité des informations médicales concernant le mineur décédé.
Demande de consultation
Destinataires de la demande
La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné :
directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire, ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).
Il faut formuler sa demande par courrier.
Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.
Le destinataire de la demande vérifie le statut du demandeur, à savoir son identité et son droit à bénéficier d'un accès au dossier.
Consultation
Dans le cas d'un patient mineur, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Si le mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.
Coût
La consultation sur place est gratuite.
Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.
Modes de consultation
La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.
Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.
Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.
Les copies remises sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.
Les copies adressées par courrier sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.
Présence d'une tierce personne
Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.
La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.
Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.
En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :
8 jours pour un dossier récent, 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement
Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.
Recours en cas de refus de consultation
Il faut saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada) s'il s'agit :
d'un établissement public (un hôpital public par exemple) ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier (clinique sans but lucratif par exemple).
Où s'adresser :
Pour s'informer ou demander l'accès d'un document administratif en cas de refus explicite de l'administration ou si elle n'a pas répondu pendant plus d'un mois à une demande de communication.:
Par téléphone:
+33 (0)1 42 75 79 99
Par courrier:
TSA 20730 75334 PARIS CEDEX 07
Par mail:
cada@cada.fr
Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.
Il faut saisir la Cada dans un délai de 2 mois suivant le refus ou l'absence de réponse.
La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis. Si cet avis n'est pas suivi par l'établissement (maintien du refus), il est possible de former un recours pour excès de pouvoir devant .
Il faut saisir la commission interne de l'établissement. En l'absence de réponse positive, il faut saisir la direction générale de l'offre de soins (DGOS) au ministère en charge de la santé.
Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier à la lettre de recours.
Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.
Les ordres professionnels, tels que l'ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens qui refusent la communication des informations.
Où s'adresser :
Où s'adresser :
Il est aussi possible de du lieu de résidence du cabinet du praticien.
Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil) qui interviendra auprès de lui.
Où s'adresser :
Par courrier:
3 Place de Fontenoy TSA 80715 75334 Paris cedex 07 La CNIL ne reçoit pas le public et n'assure aucun renseignement sur place.
Par téléphone: +33 1 53 73 22 22
Par courriel:
Délai de conservation
La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.
Attention
D'autres délais sont applicables dans les cas suivants :
Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès. La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.
En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé suite à leurs interventions au sein de l'établissement.
Quand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.
Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.
Où s'adresser :
Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé:
Par téléphone: 01 53 62 40 30