Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)

Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.

Contient une notice explicative n°50556#04.

Le formulaire cerfa 12040*03 : (Autre référence DIAD S3108e)